Zajímavé kazuistiky
Žena (64 let) s osteoartritidou rukou způsobenou infuzí kyseliny zolendronové
Bisfosfonáty jsou v současnosti nejčastěji užívané léky v terapii osteoporózy. Inhibují kostní resorpci a v konečném důsledku tak pozitivně ovlivňují nárůst kostní hmoty. Kyselina zolendronová, která je asi nejúčinnější látkou z této skupiny, má velmi vysokou aktivitu při inhibici farnesyl-pyrosfátsyntázy a vysokou afinitu ke kostem. Vzhledem k těmto charakteristikám se jako účinná proti osteoporóze ukázala již jediná dávka ročně.
Kyselina zolendronová obvykle způsobuje málo vedlejších účinků. Mezi nejčastější patří myalgie, pyrexie, artralgie a chřipkové příznaky. Ostatní vedlejší účinky jsou popisovány vzácně, např. hypokalcémie, uveitida, renální dysfunkce a alergie. Autoři následující kazuistiky však popisují také vzplanutí osteoartritidy ruky. Předpokládá se, že tento vedlejší účinek je způsobený uvolněním cytokinů sekundárně při aktivaci gamma-delta T-lymfocytů.
Jednalo se o ženu ve věku 64 let, která přišla k lékaři kvůli terapii osteoporózy diagnostikované před 2 lety. Předtím užívala perorální bisfosfonáty, ale léčbu ukončila. Neměla žádné přidružené choroby a její farmakologická anamnéza nebyla nijak pozoruhodná.
Jediným patologickým klinickým nálezem byly Heberdenovy uzly a krepitace v obou kolenou. Krevní obraz, sedimentace, CRP, kreatinin, transaminázy, ALP, kalcium i fosfor byly normální, ale byla zastižena zvýšená hladina cholesterolu (LDL 163 mg/dl, HDL 34 mg/dl a TAG 80 mg/dl). Rentgenové snímky odhalily známky bilaterální osteoartritidy v distálních i proximálních interfalangeálních, metakarpofalangeálních, trapeziometakarpálních, patellofemorálních a mediálních tibiofemorálních kloubech. Nebyla zjištěna žádná vertebrální zlomenina. Denzitometricky stanovené Z-skóre bylo −2,6 v místě L1–L4 a −0,8 na femuru. Následně byla zahájena léčba simvastatinem (20 mg/den), kalciumcitrátem (1 200 mg), vitamínem D (800 IU/den) a kyselinou zolendronovou v dávce 5 mg i. v.
V den podání kyseliny zolendronové si pacientka začala stěžovat na bolesti svalů, podán byl paracetamol v dávce 2 g/den. Následující den byla difuzní myalgie méně intenzivní, ale došlo k zarudnutí interfalangeálních a trapeziometakarpálních kloubů obou rukou. Tyto klouby byly navíc výrazně bolestivé. Vzhledem k intenzivní bolesti byl podáván paracetamol 3 g/den, aceclofenac 200 mg/den a kortikoidy i. m. (betametasonfosfát a betametasondipropionát). Navzdory léčbě přetrvávaly příznaky další dva dny.
Následující rok byla pacientka asymptomatická, kromě mírné občasné artralgie distálních interfalangeálních kloubů. Po dalším roce byl proveden DXA scan, kde došlo k vzestupu BMD a byla podána další infuze kyseliny zolendronové. Tentokrát pacientka začala den předem užívat paracetamol. Přesto došlo opět k rozvoji bolesti a hyperémii kloubů ruky, pročež byl podán meloxicam 15 mg/den. Reakce byla tentokrát mírnější a trvala opět dva dny.
(pes)
Zdroj: G. R. Werner de Castro, Osteoporos Int 2009. Publikováno online před tiskem dne 21. listopadu 2009; DOI: 10.1007/s00198-009-1123-7