Zajímavé kazuistiky
Žena (62let) s postmenopauzální osteoporózou a celiakií
Pacientka ve věku 62 let byla vyšetřována pro 12 let trvající kostní ztrátu. Anamnéza byla negativní na kouření, alkohol, drogy či užívání glukokortikoidů. Pacientka se udržovala fyzicky aktivní díky joggingu a chůzi, ale neudávala žádné specifické nebo posilovací cvičení a v minulosti neprodělala žádnou zlomeninu. Měla mírný gastroezofageální reflux, který byl intermitentně léčen omeprazolem v dávce 20 mg denně, vždy po dobu 4–8 týdnů.
Žena pro menopauzální vazomotorické příznaky v 50 letech věku zahájila hormonální substituční léčbu (HRT) v dávce 0,625 mg konjugovaného estrogenu v kombinaci s 2,5 mg medroxyprogesteronacetátu denně. Navzdory této léčbě již první DXA scan v 56 letech prokázal osteoporózu levého krčku femuru (T skóre −2,63), zatímco BMD bederní páteře byla normální. Pacientka tehdy neměla zájem na zjišťování příčiny této kostní ztráty. Aby se zamezilo další progresi, zahájila však léčbu raloxifenem. Po třech měsících tuto léčbu přerušila pro vedlejší účinky jako noční pocení, nespavost, úzkost a otoky nohou.
Dále pak pokračovala v HRT v nižších dávkách (0,3 mg konjugovaného estrogenu v kombinaci s 1,5 mg medroxyprogesteronacetátu denně). Po dvou letech této léčby byl zopakován DXA scan, který odhalil mírné zlepšení BMD (T-skóre krčku femuru −2,3).
Ve věku 62 let, tedy po téměř 12 letech, pacientka HRT přerušila kvůli obavám ze zvýšeného rizika vzniku karcinomu prsu, které bylo pozorováno u žen užívajících kombinovanou léčbu estrogeny s progesteronem v tzv. Women’s Health Initiative Trial. Po roce od přerušení HRT léčby byl proveden již třetí DXA scan, kde došlo k poklesu BMD o 3 % v bederní páteři, o 8 % v kyčli a o 13 % na předloktí.
Prakticky ve stejnou dobu si žena začala stěžovat na únavu a testy odhalily anémii se sníženou hladinou feritinu. Kromě toho se objevilo svědění kůže s vezikulo-papulózním exantémem, který se intermitentně objevoval na jejích loktech a kolenou.
Pro podezření na celiakii byla provedena odpovídající vyšetření, která odhalila zvýšené hladiny protilátek proti tkáňové transglutamináze IgA a nízké hladiny vitamínu B12. Pacientka dostávala následující rok měsíčně intramuskulárně injekce B12 a kromě toho užívala ergokalciferol pro nízké hladiny 25-hydroxyvitamínu D a kalcium. Diagnóza celiakie byla potvrzena kolonoskopicky a střevní biopsií a pacientka byla dále na bezlepkové dietě.
Po roce sledování a na zmíněné dietě došlo ke zlepšení hladin 25-hydroxyvitamínu D a hladiny kalcia v séru a v moči byly normální. Navzdory tomu DXA scan odhalil opět osteoporózu s T-skóre −2,6 v levém krčku femuru, BMD v bederní páteři byla stabilní. Aby se pacientka vyhnula HRT léčbě, a to i kvůli rodinné anamnéze karcinomu prsu u matky, byla zahájena léčba perorálními bisfosfonáty (150 mg kyseliny ibandronové měsíčně). Pokud bude BMD dále klesat i po roce této léčby, bude pacientce doporučena změna na kyselinu zolendronovou intravenózně.
(pes)
Zdroj: Nat Rev Endocrinol CME. 2010; 6 (3): 167–171.