Zajímavé kazuistiky
Muž (49 let) HIV pozitivní, s vertebrálními kompresivními frakturami a Cushingovým syndromem indukovaným kortikoidy
Kompresivní fraktury obratlů jsou nejčastěji pozorovány u starších žen, a to sekundárně v důsledku osteoporózy. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku zlomenin proto tato část populace podléhá poměrně dobře vedenému screeningu. Bohužel však u mladších pacientů a zejména mužů nemusí být diagnóza osteoporózy stanovena až do doby, než u nich dojde k rozvoji rizikových faktorů pro vznik tohoto onemocnění.
V současné době v literatuře vychází doporučení k provádění DXA u mužů ve věku 50–69 let, pokud mají více rizikových faktorů pro vznik osteoporózy. Tato doporučení nicméně při klinickém použití selhávají v identifikaci pacientů pod 50 let, kteří mají zvýšené riziko rozvoje osteoporózy. Následující kazuistika pojednává o muži s četnými rizikovými faktory, který screeningem osteoporózy neprošel.
Jednalo se o 49letého muže, bělocha, který navštívil lékaře pro asi 10 dní trvající a zhoršující se bolesti hrudní páteře a bolestivé oboustranné otoky dolních končetin. Pacient již anamnesticky prodělal vertebrální zlomeniny v místě dolní hrudní a bederní páteře, které byly důsledkem pádu ze schodů před třemi měsíci. Tyto vertebrální fraktury byly řešeny opakovanou kyfoplastikou, přičemž poslední dvě fraktury byly léčeny pouhé 3 týdny před současnou hospitalizací.
Při přijetí bylo u muže zjištěno těžké perzistentní astma a HIV. Muž v minulosti celkem 12 let užíval injekční drogy a 20 let byl závislý na alkoholu. Závislosti na alkoholu i drogách se zbavil před 11 lety. Podrobná anamnéza dále odhalila zvyšující se únavnost a slabost od dob jeho pádu.
Při výšce 175 cm vážil 129 kg, jeho BMI tedy byl 42,1. Vitální funkce byly v normě. Při poslechu plic byly zastiženy pískoty bilaterálně difuzně. Na břiše byly patrné strie, difuzně prakticky po celém břiše, a na spodních 2/4 dolních končetin byl přítomen otok s méně hmatnými pulzacemi a. dorsalis pedis bilaterálně. Ostatní fyzikální nález byl normální.
Vstupní diferenciální diagnostika byla široká a zahrnovala například herniaci disku hrudní páteře, osteomyelitidu, vertebrální kompresivní fraktury nebo hlubokou žilní trombózu (HŽT). Jako vstupní vyšetření byla provedena MRI hrudní páteře, která ukázala nové kompresivní fraktury v místě T6 a T7 beze změn na discích ve srovnání s MRI před 3 měsíci. Vzhledem ke sníženým pulzacím a. dorsalis pedis byla předpokládána i arteriální stenóza, ale dopplerovská ultrasonografie byla s normálním nálezem, a to i z hlediska hluboké žilní trombózy.
Z dalších vyšetření byl doplněn DXA scan a zjištěna BMD −2,8, hemoglobin byl 12,5 g/dl, hematokrit 37 %, leukocyty 10,2 × 10³/mm³ a CD4+ bylo 312 buněk/ml. Vzhledem k podezření na Cushingův syndrom probíhala i specifická vyšetření – z nich ACTH byl 2,1 při normě 9–52 pg/ml, kortizol 3,7 µg/dl při normě 5–24 a ACTH stimulační test vyústil v hladinu kortizolu 19,1 µg/dl. Byla stanovena diagnóza Cushingova syndromu vzniklého sekundárně při léčbě kortikoidy a hypogonadismus.
Terapie sestávala z kyfoplastiky, fyzikální léčby a samozřejmě farmakoterapie pro hypogonadismus, osteoporózu a Cushingův syndrom. Pacient užíval denně 10 g topického testosteronu (1%), kalcium 1 200 mg denně, ergokalciferol 50 000 IU týdně a alendronát 70 mg týdně. Inhalační léčba astmatu byla změněna z fluticason/salmeterol 500/50 na 100/50 a byla přidána léčba teofylinem 400 mg denně. Došlo k výraznému ústupu otoků i bolesti a zlepšení celkového stavu pacienta.
(pes)