Kazuistiky z české praxe

Žena (73 let) léčená Bonvivou na III.Interní klinice VFN, Praha

MUDr. Vít Zikán, vedoucí osteocentra III. Interní kliniky VFN, U nemocnice 1, Praha 2

Pacientka K.V., nar. 1935

Léčba postmenopauzální osteoporózy u pacientky s aktivním onemocněním horního úseku zažívacího traktu

Nynější onemocnění:
Pacientka K-V (rok narození 1935) s postmenopauzální osteoporózou byla od 5/ 2005 do dubna 2007 léčena lososím kalcitoninem, léčba však byla ukončena pro rhinitidu s poruchou čichu. Pacientka má trvale bolesti zad, zejména v oblasti Th/L přechodu. Fyziologické funkce: chronická obstipace. Pohybová aktivita: denně procházky do 1 km se psem. Stabilita chůze dobrá, pády neměla. Mléčné výrobky toleruje, ale jejich příjem je nižší (2 x týdně).

Rodinná anamnéza:
matka - kompresivní deformity obratlů při osteoporóze, zlomenina krčku femoru v 70 letech

Osobní anamnéza:

• Flebotrombóza LDK opakovaně ve 35 a 38 letech
• Duodenální vředy opakovaně, poslední gastroskopie v roce 2007 s nálezem hiátové hernie, ezofagitidy 1. stupně, duodeno-gastrický reflux, antrum gastritis, Helicobacter pozitivní. Léčba: stp. eradikaci Helicobacter pylori, léčba blokátory protonové pumpy a prokinetiky dlouhodobě vzhledem k trvalým obtížím
• Postmenopauzální osteoporóza, fraktura obratlového těla Th 7 (2005), Collesova zlomenina (2000). Od 5/2005 do 4/2007 léčba lososím kalcitoninem (Miacalcic spray), léčba však ukončena pro rhinitidu s poruchou čichu.

Gynekologická anamnéza: menses od 12 do 50 let, 2 x fyziologické těhotenství a porod

Medikace: Lanzul cps 1-0-1; Ganaton tbl. 1-1-1; CalcichewD3 1 -2 tbl. denně s jídlem dle příjmu mléčných výrobků, Vigantol 2 kapky denně na lžíci mléka

Abusus: negativní; Alergie: nezjištěny

Objektivní nález:
výška: 166 cm (v 25 letech udává výšku 169 cm); váha: 64 kg (v 25 letech udává váhu 60 kg); BMI 23,2 kg/m2; TK 120/65 torr; P 58/min pravidelný

Odchylky od normálního nálezu: naznačená kyfóza hrudní páteře, varixy DK oboustranně, mírné perimaleolární otoky, jinak normální fyzikální nález

Z výsledků vyšetření:

Denzitometrické vyšetření (změny L páteře viz obrázek): BMD L1-L4: 0,637 g/cm2 , T-skóre: -3,7; BMD Total Femur: 0,685 g/cm2 ; T-skóre: -3,4; BMD krček: 0,542 g/cm2 ; T-skóre: -2,8; Závěr: denzitometrický nález v pásmu osteoporózy, nález v oblasti bederní páteře ani proximálního femoru se od r. 2005 významně nezměnil.

Základní biochemické vyšetření včetně vyšetření moče s 24 hod odpady vápníku a fosforu, parathormonu a kalcidiolu v normě. Odchylky:

Biochemické markery kostní remodelace: S_β-CrossLaps: 814,4 ng/l [79..445]; S_PINP: 62,2 ug/l [19,0..84,0]

Diagnostický závěr:
těžká postmenopauzální osteoporóza s kompresivní fr. obratle Th 7, denzitometrický nález se od r. 2005 významně neměnil, t.č. po vysazení léčby kalcitoninem zvýšená kostní resorpce. Vysoké riziko zlomeniny obratle: prodělaná osteoporotická deformita obratle Th 7, pozitivní rodinná anamnéza

Rozhodnutí o léčbě:
vzhledem k vysokému riziku zlomeniny je vhodné k substituci vitaminem D3 (800-1200 IU/denně) a vápníkem zvážit další farmakoterapii. U pacientky je kontraindikována léčba p.o. bisfosfonáty vzhledem k anamnéze vředové choroby a trvalé dispozici k dráždění horní části zažívacího traktu. Rovněž léčba raloxifenem riziková vzhledem k anamnéze opakovaných příhod flebotrombózy. Zahájena léčba i.v. ibandronátem (Bonviva i.v. injekce) 3 mg jednou za 3 měsíce.

Výsledky:
Druhý den po první aplikaci léku pacientka pozorovala mírné bolesti kloubů a svalů, únava a subfebrilie. Po užití paracetamolu (2 x 500 mg a 6 hod) bylo zřejmé výrazné zmírnění obtíží. Další den byla pacientka již zcela bez obtíží. Opakování těchto obtíží po dalších aplikacích léku již nebylo hlášeno. Po roční léčbě ibandronátem 3 mg i.v. jednou za 3 měsíce jsme prokázali významný nárůst denzity kostního minerálu (BMD) v bederní páteři (+ 0,031 g/cm2 , LSC pro operátora na našem denzitometru 0,018 g/cm2) (Obrázek) a snížení koncentrací markeru kostní resorpce (β-CTX v séru) a markeru kostní novotvorby (P1NP) do rozmezí premenopauzálních hodnot (Tabulka) .

Závěr:
Pacientka s recidivující vředovou chorobu gastroduodena a ezofagitidou tolerovala velmi dobře léčbu i.v. ibandronátem. Signifikantní zvýšení BMD v bederní páteři a pokles markerů kostní remodelace do premenopauzálního rozmezí potvrzuje účinnost léčby i.v. ibandronatem.

Komentář ke kazuistikám:
Ibandronát i.v. je vítanou aplikační formou antiresorpčního léčiva zvláště v těch případech, kdy je p.o. forma aminobisfosfonátu špatně tolerována nebo kontraindikována (např. při vředové chorobě gastroduodena nebo refluxní chorobě jícnu).

První nitrožilní injekce ibandronatu je i podle našich zkušeností často spojena s přechodnými chřipkovými příznaky (flu-like symptomatika), které ale ve většině případů odeznívají do 24-48 hodin a výrazně se zmírňují podáním antipyretik typu paracetamolu nebo ibuprofenu. Dobrý bezpečnostní profil léku a i.v. aplikační forma zajišťuje vynikající adherenci k dlouhodobé léčbě.

Je nutné připomenout, že pro optimální účinnost léčby je nezbytné u všech pacientek zajistit dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Preferenčně doporučujeme dostatečný příjem mléčných výrobků. Při užívání doplňujících přípravků vápníku ve formě uhličitanu vápenatého je nutné doporučit, aby pacienti užívali vápník s jídlem. Při achlorhydrii, kterou nelze vyloučit zvláště u starších pacientů nebo při léčbě blokátory protonové pumpy se vápník z uhličitanu vápenatého špatně vstřebává v případě lačnění. Denní příjem vápníku by měl být také rozdělen alespoň do dvou dávek, aby se při nízké účinnosti a omezené kapacitě aktivní střevní absorpce vápníku zvýšilo celkové množství vstřebaného vápníku.

Obrázek. Změny denzity kostního minerálu (BMD) bederní páteře u pacientky s postmenopauzální osteoporózou po léčbě kalcitoninem (2005-2007) a po roce léčby (2007-2008) ibandronátem i.v. (Bonviva i.v. ) 3 mg nitrožilně jednou za 3 měsíce. HOLOGIC®

archiv