Kazuistiky z české praxe
Žena (69 let) léčená Bonvivou ve FN Jablonec nad Nisou
MUDr. Barbora Škývarová, osteologická poradna, Nemocnice Jablonec nad Nisou
69-letá pacientka z Teplic přichází do osteologické ambulance na doporučení lékaře – ortopeda 2.7.2007.
Rodinná anamnéza:
matka zemřela v 77 letech na CMP, po 50. roce prodělala Collesovou frakturu PHK, v 64 letech frakturu kotníku LDK (obě zlomeniny nízkozátěžové), otec zlomeniny neměl, syn 40 let – zdráv, zlomeninu neměl.
Abúzus:
nekuřačka, alkohol jen příležitostně, káva 1-2 denně, mléko i mléčné výrobky nesnáší - má po nich průjem /od mládí/!
Znehybnění: omezená hybnost při léčbě fraktur obratlů páteře, vždy cca 4-6 týdnů. Pravidelně nikdy necvičila, chůze – procházky cca 3x týdně 30 minut.
Medikace:
Accuzide 1x1, Lekoptin 240 mg 1x1, Lanzul 15 mg 1x1, Seropram 1x1, Lexaurin 3mg 2x1, Betoptic gtt, Kombi-Kalz 1000/880 IU 1 sáček denně, Fosamax 70 mg 1 tbl 1x týdně – užívá celkem 3 roky s občasnými 1-3 měsíčními pauzami. Na bolesti užívá Tralgit tbl 3x1.
Dle doplnění – před 30 lety užívala kortikoidy pro susp. demyelinizační onemocnění. Kortikoidy užívala asi ½ roku – dávkování již neví. Demyelinizační onemocnění později nepotvrzeno.
Gynekologická anamnéza:
menstruace od 14 let do 50 let – pravidelná, porod 1, gynekologické operace 0, HRT užívala 5 let (1992-1997).
Osobní anamnéza:
zlomeniny prodělala mnohočetné, po 50. roce věku – postupně kompresivní fraktury Th 5, 8, 12, L3, L4 – 3 zlomeniny obratlů vznikly spontánně, bez úrazového mechanizmu, 1 fraktura obratle vznikla „při zvednutí pekáče“, 1 zlomenina „při odhazování sněhu“. V březnu 2006 podstoupila perkutánní vertebroplastiku obratle Th 12. Při ohnutí fraktura IV. žebra vpravo. Z dalších onemocnění: chronický dyspeptický syndrom (říhání, intermitentní průjmy - nejen po mléku a mléčných výrobcích! (v péči gastroenterologa), adenom pravé nadledviny – hormonálně neaktivní (v péči endokrinologa). Hypertenze dle WHO I. st., oboustranný glaukom.
Nynější onemocnění:
pacientka přichází na doporučení ortopeda do osteologické poradny. Léčena ortopedem pro osteoporózu asi 6 let - užívala vápník a vit D, zkoušen kalcitonin (po něm vodnatá rýma), risedronát (Actonel 5 mg 1x1) – při jeho užívání zhoršení zažívacích potíží, raloxifen (Evista) – vysazen pro zhoršení zažívacích potíží, nyní užívá Fosamax 70 mg 1x týdně celkem asi 3 roky ne zcela pravidelně. Pacientka při vstupním vyšetření udává asi 2 měsíce trvající zhoršené bolesti zad – hlavně v hrudní a bederní oblasti, váhový úbytek 6 kg za poslední 3 měsíce. Má deprese (zemřel ji manžel), zahájena léčba antidepresivy. Jinak přetrvávající chronické dyspeptické potíže (občasné pálení žáhy, říhání, občasné průjmy).
Objektivní vyšetření:
výška 154 cm (maxim.výška 158 cm), hmotnost 66 kg (dříve kolem 71 kg), BMI 28, TK 150/80.
Z výsledků vyšetření:
S_ALP.:1,5 μkat/l, S_OSTE:23 μg/l, CTx:0,35 μg/l, S_PTH.: 66,9 ng/l, 25-OH vit D3 21,9 ng/ml, ELFO ALP: ALP = 1,5 μkat/l, kostní 50%, jaterní L1 36%, jaterní L2 11%, střevní 3%.
Odpad: U Obj – 1380 ml, U čas 24 hod., U Ca 1, 37 nmol/l, fU Ca 1, 89 nmol
RTG páteře (březen 2006) - Th páteře – difusní osteoporóza, komprese těl Th 5, Th 12 sinistroskolióza a sinistrorotace, prohloubená lordóza, porotická komprese těl L3, L4 - prohloubená konkavita, osteochondróza, L5/S1.
Denzitometrické vyšetření (celotělový denzitometr - Hologic-Delphi W, 2007): L páteř: total -3,l, kyčel: total - 2,l, krček -2,7.
Gatroenterologické vyšetření: antrum gastritida, iritace junkce jícnu, jazyk žaludeční sliznice do jícnu – histol. žaludeční metaplasie, HP neprokázán, na zažívacích potížích podíl anxiosně – depresivního syndromu.
Diagnostický závěr:
Těžká manifestovaná osteoporóza – stp.fr.obratlů Th 5, 8, 12 – stp.vertebroplastice Th 12 v roce 2006, stp. kompresivní fraktuře L3, L4, IV. žebra 1.dx., stp 5-leté terapii HRT (1992-1997). Přes 3-letou terapii risedronátem nová osteoporotická fraktura Th 12, nesnášenlivost raloxifenu - zhoršení zažívacích potíží, kalcitoninu (rýma), p.o. bisfosfonáty kontraindikovány.
Problém k řešení:
Pacientka má kontraindikaci k perorálnímu užívání bisfosfonátů, nesnášela kalcitonin ani raloxifen. Pacientce doporučeno kromě užívání vápníku a vitamínu D užívání Protelosu (stroncium-ranelátu), který ovšem opět nesnášela, došlo ke zhoršení dyspeptického syndromu (průjmy, těžko od žaludku, říhání). Tím byly vyčerpány možnosti antiremodelační terapie na našem pracovišti, proto pacientka konzultována k eventuálnímu nasazení Forstea (teriparatidu) v osteocentru v Praze. Pro nesplnění indikačních kritérií k této léčbě (celkové T-skóre i T-skóre v krčku femuru bylo vyšší než – 2,8, SD), tato léčba nebyla schválena.
Velmi jsme uvítali možnost aplikace kyseliny ibandrónové intravenózně (Bonviva 3 mg inj. i.v.). Pacientce jsme aplikovali v 3 měsíčních intervalech již 6 injekcí Bonvivy 3 mg. Na této léčbě je nyní 15 měsíců. Pacientka injekční Bonvivu snáší výborně, neudává žádné vedlejší nežádoucí účinky.
Dle posledního laborního vyšetření ze dne 24.9.08 (odběry provedeny těsně před podáním další inj. Bonvivy) došlo k poklesu kostních markerů na dolní hranici normy – S osteokalcin 14 μg/l, CTx 0,16 μ/l. Celk. ALP 1,1 μkat/l. Hladina vápníku, fosforu a vit.D je v normě, S Ca 2,25 nmol/l, SP 1,03 nmol/l, 25-OH vit D3 22,7 μg/l.
Kontrolní denzitometrické vyšetření 20.6.2008 (DEXA, Holovic, Discovery W): L páteř: T-skóre total. -2,1, krček -2,7. Jednoznačné srovnání s denzitometrickým vyšetřením ze dne 31.8.07 nelze provést – vyšetření provedeno na jiném celotělovém denzitometru.
Závěr:
Co je nejdůležitější – pacientka během této léčby neprodělala žádnou novou zlomeninu. Udává i menší bolesti v zádech. Je nyní velmi spokojená. Je výborné, že je nyní možnost podání antiremodelačního léku intravenózní cestou právě u takto komplikovaných pacientů.