Kazuistiky z české praxe
Žena (67 let) léčená Bonvivou v Osteocentru MEDIEKOS Labor s.r.o., Zlín
MUDr. Zdenek Málek, Osteocentrum MEDIEKOS Labor s.r.o., Zlín
Pacientka J.Ž., nar. 1941
Rodinná anamnéza:
bez osteoporózy, bez malabsorpčního sy
Osobní anamnéza:
1988 vředová nemoc duodena
1998
ileus, provedena jejunoanastomóza pro srůsty v oblasti ilea a céka
flebotrombóza ileofemorálně vlevo, posttromboflebitický sy
distální polyneuropatie dolních končetin, sideropenická anemie
1998
diagnostikována celiakie a laktózová intolerance
Sociální a pracovní anamnéza:
úřednice, žije s manželem
Abúzus:
negativní
Gynekologická anamnéza:
porod 1x, menopauza v 50ti letech
Nynější onemocnění:
Osteoporóza se manifestovala ve věku 57 let (1998) pertrochanterickou frakturou krčku vlevo, řešeno totální endoprotézou, pacientka pak léčena preparáty fluoru, estradiolu, Ca, vitaminem D3. Ve věku 62 let (2003) pertrochanterická fraktura vpravo, řešeno totální endoprotézou. Následující léčba kalcitoninem ukončena v r. 2004 pro otok nosní sliznice, nasazen risedronát 35mg 1x týdně, kterým pacientka léčena i při převzetí do naší péče v r. 2005.
Subjektivně:
bolesti zad, slabost dolních končetin, zhoršení chůze, zvýšená plynatost, nechutenství, denně 3-4 kašovité stolice, váhový úbytek cca 4kg/1 rok. Pacientka přiznává občasné porušování bezlepkové diety.
Objektivně:
hmotnost 53 kg, výška 164 cm, BMI 19,9, TK 120/70 mmHg, TF 80/min
Pacientka oslabené výživy, bledost kůže a spojivek. Břicho auskultačně: živá peristaltika. poklepově zvýšená plynatost. Oboustranně jizvy po operačním řešení fraktur krčku femoru. Jinak fyziologický fyzikální nález.
*Vyšetření únor 2005:
FW 20/50 Hb 105 Htc 0,329 Le 2,6 Tr 256
Na 143 K 4,0 sCa 2,1 uCa 1,0 P 0,8 urea 5,8 kreatinin 75,9 bilirubin 12,9 ALT 0,98 GMT 0,47 ALP 2,34 k-ALP 0,95 cholesterol 3,7 tg 1,9 celková bílkovina 53,6 albumin 36,9 cholinesteráza 84 PTH 136pg/ml osteokalcin 37ng/mo CTx 1,32ng/ml
protilátky proti: gliadinu IgA pozit, transglutamináze neg, retikulinu neg, endomysiu neg
Fibroskopie: fyziologický nález na jícnu, žaludku, bulbu, v oblasti D2 je vyhlazenější slizničný relief.
Histologicky D2: enteritis chronica
Enteroklýza: obraz celiakie, překotná pasáž v jejunu, funkční jejunotransversoanastomosa.
Rtg Th a L páteře: obratle bez traumatických změn.
Denzitometrie LUNAR iDXA: L páteř: T skóre : -3,2 (0,801g/cm2) TV- 164cm
*Vyšetření únor 2007:
Ca 2,3 k-ALP 0,65 PTH 81pg/ml osteokalcin 24ng/mo CTx 0,980ng/ml
protilátky proti: gliadinu IgA neg, transglutamináze neg, retikulinu neg, endomysiu neg
Denzitometrie LUNAR iDXA: L páteř: T skóre : -3,2 (0,804g/cm2) TV- 164cm
*Vyšetření únor 2008:
Ca 2,4 k-ALP 0,47 PTH 92pg/ml osteokalcin 11,7ng/ml CTx 0,419ng/ml
protilátky proti: gliadinu IgA neg, transglutamináze neg, retikulinu neg, endomysiu neg
Denzitometrie: LUNAR iDXA: L páteř: T skóre : -2,9 (0,833g/cm2) TV- 164cm
Klíčový problém:
léčba manifestované osteoporózy a osteomalacie u pacientky s těžkým malabsorpčním sy komplexní geneze (celiakie, laktózová intolerance, střevní zkrat)
Terapeutický postup:
Především bylo dosaženo zlepšení nutričního stavu striktním dodržováním dietního režimu, suplementací Ca 1500mg/d a vit D3 1332U/d. Po 6-ti měsících léčby byl doplněn alendronát 70mg p.o. 1x týdně. Tato léčba vedla k úpravě sérových hladin Ca, k-ALP, PTH (únor 2007), ani po 2 letech ale nedošlo ani k navýšení kostní denzity, ani signifikantnímu poklesu vysokého kostního obratu. Proto v únoru 2007 přikročeno k parenterální aplikaci ibandronátu 3mg i.v. 1x/3 měs. Po 1 roce léčby prokázán signifikantní růst kostní denzity (+0,029g/cm2) a normalizace kostního obratu na úroveň premenopauzálních žen. Léčba je tolerována bez jakýchkoliv vedlejších symptomů
Komentář:
Kazuistika demonstruje nezbytnost komplexního přístupu k léčbě sekundární osteoporózy a výhodnost parenterální aplikace léku u pacientky s malabsorpčním syndromem. Základem bylo zlepšení nutričního statusu. Následující perorální aplikace bisfosfonátu ale nevedla k signifikantním změnám kostní denzity a sledovaných biochemických parametrů, nejspíš z důvodu nedostatečné střevní absorpce léku (chronické zánětlivé změny střevní sliznice a střevní zkrat). Teprve až po parenterální aplikaci bisfosfonátu se povedlo dosáhnout navýšení kostní denzity a normalizace vysokého kostního obratu. Tyto změny jsou signálem efektivního snížení rizika osteoporotické fraktury.