Kazuistiky z české praxe
Žena (65 let) léčená Bonvivou v Osteocentru ÚVN Praha
MUDr. Jiří Jenšovský, CSc., Osteocentrum ÚVN Praha
Pacientka M.K., narozena 1967
Rodinná anamnéza:
negativní s ohledem na osteoporózu a metabolické osteopatie či endokrinopatie
Osobní anamnéza:
od 7 let věku astma - brala kortikoidy per os asi 5 let v dětství, od té doby jen inhalační
od 22 let Crohnova choroba - řada reoperací pro píštěle
Gynekologická anamnéza:
nerodila, v 37 letech hysterektomie a bilaterální adnexetomie, HRT - pouze několik měsíců Oestrogel - pak vysazen pro riziko TEN při mobilitě a varixech
Abusus, alergie:
negativní
nekuřačka
Farmakologická anamnéza:
magistraliter kombinace kalcium + kodein + bismut, Santax, Lacidofil, Anacid., Nutridrinky, Nutrison, Protidar, inhalačně Inflamide, DHC při bolesti
Nynější onemocnění:
37 letá pacientka léčena na gastroenterologii pro malnutrici, akcentovaná kyfóza, 167 cm a 45 kg, jako hlavní příčina „short- bowel“ syndrom, nesnáší mléčné výrobky, nechodí vůbec na slunce, pro slabost DK upoutána na vozík, zatím neprodělala fraktury, kruté bolesti zad a DK, na gastroenterologii provedena DXA s nálezem T skóre na páteři – 3,9 /- 4,6 L3 a – 3,2 na krčku femoru.
Zkoušena tolerance nejrůznějších preparátů kalcia a D vitamínu, toleruje Maxi kalz 1000 rozdělený do několika dávek, Vigantol bere 2 gtt denně. Problematický žilní přístup pro poničené žíly v rámci léčby Crohnovy choroby a jejích následků.
Již před příchodem k nám zkoušeny různé formy jednotýdenních bisfosfonátů - žádný netolerovala
Vstupní laboratorní vyšetření:
FT4, TSH,Ca,Ca-U,P, ALP, JT, urea, kreatinin v normě Patologické výsledky: velmi nízké hladiny 25 OH D vitamínu, lehká elevace PTH, zvýšené hodnoty NTX a osteokalcinu, hypalbuminemie a nižší celkový cholesterol
RTG Th a LS páteře bez průkazu kompresivních fraktur
Resumé:
37 letá kachektická imobilní pacientka s předčasným přechodem, významná demineralizace skeletu kombinované etiologie/astma - kortikoterapie, malnutrice- short-bowel syndrom, předčasný přechod, mobilita/hyposaturace D vitamínem spojená s mírnou sekundární hyperparatyreózou, vysoký kostní obrat
Postup:
pacientka saturována i.m. kalciferolem do normalizace hladin 25 OH D vitamínu a poklesu hladin PTH, dobře toleruje Maxi kalz 1000 rozdělený do více dávek, nadále Vigantol 5gtt denně, nasazena Bonviva 3 mg i.v. a 3 měsíce, tolerance výtečná, trvají potíže s žilním přístupem
Kontrolní DXA po 12 měsících:
páteř T skóre celkové – 2,7/ - 3,2 a krček – 2,8 Pacientka nadále bez fraktur, zlepšena mobilita, trvá těžká malnutrice, zvažováno zavedení portu a domácí infusní výživa
Komentář:
mladá pacientka s těžkou demineralizací skeletu a nesmírně vysokým rizikem patologických fraktur, s problematickou tolerancí - vstřebatelností preparátů kalcia, hyposaturovaná vitamínem D, netolerující žádnou z perorálních forem jednotýdenních bifosfonátů.
Po normalizaci hladin D vitamínu a PTH jsme přistoupili k podávání intravenózní formy ibandronátu s obavami o toleranci u takto kachektické pacientky se špatným žilním přístupem. První i další aplikace proběhly ale zcela bez jakýchkoli vedlejších účinků. Významný vzestup BMD v obou lokalitách potvrdil účinnost zavedeného postupu. Pacientka pokračuje v léčbě i nadále.