Kazuistiky z české praxe
Žena (64 let) léčená Bonvivou v Osteocentru v Havlíčkově Brodě
MUDr. František Šenk, Osteocentrum Havlíčkův Brod
Nynější onemocnění:
Pacientka ročník 1944 je v péči osteologického centra od února 2008. Byla poslána onkologem vzhledem k malignímu onemocnění. Bolesti v zádech má 10-15 let, poslední dobou výraznější, zejména ve vynucených polohách, ale i při běžném pohybu a chůzi. Mléko nepije a mléčné výrobky konzumuje sporadicky. Pohybová aktivita je u pacientky dostatečná.
Rodinná anamnéza:
Otec i matka zemřeli na CMP, dále se sledované choroby ani osteopatie v rodině nevyskytovaly.
Osobní anamnéza:
Léčí se s hypertenzí, žilní insuficiencí dolních končetin. V roce 1992 byla provedena ablace pravé mammy a exenterace pravé axily pro karcinom in situ pravého prsu. Byla nasazena hormonální léčba tamoxifenem, který byl v roce 2000 změněn na léčbu Arimidexem. V úvodu léčby karcinomu prsu byly suspektní metastatické změny na skeletu, zejména v oblasti sterna, provedená biopsie suspektního ložiska byla negativní a kontrolní scintigrafické nálezy v čase se postupně normalizovaly se současným nálezem pouze degenerativních změn na skeletu. Pravidelné onkologické kontroly v pořádku, pacientka v klinické remisi. V anamnéze se dále vyskytuje patolog. fraktura L3 obratl. těla staršího data bez patrného úrazového mechanismu patrná při scintigrafickém vyšetření skeletu.
Medikace:
amlodipin, ramipril, metoprolol, ranitidin a na bolesti občas diclofenac. Vitamin D ani kalcium nikdy neužívala. Rizikovou léčbu pro rozvoj osteopatie neudává.
Gynekologická anamnéza:
Menzes u pacientky začaly v 15 letech a byly ukončeny po operaci prsu ve 48 letech. Měla 3 porody a 3x přerušení těhotenství, kojila minimálně a hormonální přípravky nikdy neužívala.
Sociální anamnéza:
Pracovala jako dělnice, je ve starobním důchodu.
Abúzus:
cca od 18ti let kouří do 20 cigaret denně, alkohol neguje, kávu pije 2-3x denně.
Objektivní nález:
přiměřený k věku, náznak hrudní hyperkyfózy, pokles tělesné výšky v čase zhruba 3 cm.
Z výsledků vyšetření:
Denzitometrické vyšetření: Byla provedena denzitometrie na přístroji Lunar Prodigy s nálezem výrazné, věku nepřiměřené osteoporózy – BMD L1-3 T-skóre -4.3, Z-skóre -2.7, BMD proximální femur T-skóre -3.3, Z-skóre -2.1.
Základní biochemické vyšetření bylo v normě, lehce vyšší ALP (1,8ukat/l), kalcium a fosfát v séru i moči v normě, normální krevní obraz i hormony štítnice.
Z kostních markerů byl CTX 0,387 ng/ml – přiměřený a elevace osteokalcinu (14 ng/ml). Na RTG vyšetření páteře byla patrná komprese L4 obratl. těla (dle scintigrafie skeletu L3) a zklínovatění obratlových těl ve vrcholu hrudní hyperkyfózy.
Diagnostický závěr:
Stav byl uzavřen jako věku nepřiměřená manifestní osteoporóza s patolog. frakturou obratlového těla, kombinované etiologie – předčasná menopauza bez možnosti hormonální substituce, těžká fumátorka, nižší přísun kalcia stravou, malignita v anamnéze. Bylo stanoveno vysoké riziko progrese demineralizace a riziko další patologické zlomeniny.
Rozhodnutí o léčbě:
Nemocná byla zaléčena alendronátem 70mg 1x týdně (Fosamax 70mg) a Kombi-kalzem 1000/880 1x denně. Po 1/2 roce přichází na kontrolu, bolesti osového skeletu beze změny, po pár dnech si vysadila Kombi-kalz pro sklon k průjmům bez adekvátní náhrady a vysadila i alendronat pro výrazné pálení žáhy a tlaky v žaludku. Léčby byla změněná na Vigantol gtt 2 denně, Vitacalcin tbl. 250 mg 2x1 a Bonvivu 150 mg 1x měsíčně, byl přidán Lanzul 30 mg 1x1 na zažívací potíže. Po měsíci pacientka přichází na kontrolu tolerance léčby, novou kombinaci léčiv zvládá bez obtíží, tudíž v nastavené medikaci pokračujeme dále s možností převodu na parenterální podání ibandronatu 1x za 3 měsíce při výskytu GIT intolerance.