Kazuistiky z české praxe
Žena (60 let) léčená Bonvivou na III.Interní klinice VFN, Praha
MUDr. Vít Zikán, vedoucí osteocentra III. Interní kliniky VFN, U nemocnice 1, Praha 2
Pacientka A.H., nar. 1958
Léčba postmenopauzální osteoporózy u pacientky s intolerancí p.o. aminobisfosfonátu
Nynější onemocnění: Pacientka A-H (rok narození 1958) byla odeslána ošetřujícím gynekologem k diferenciálně diagnostickému vyšetření a zvážení léčby vzhledem k významnému zhoršení denzitometrického nálezu. Pacientka již v roce 2003 prodělala po pádu na schodech frakturu Th 10 (mírného stupně), léčena dosud nebyla. V r. 2005 prodělala hysterektomii s bilaterální ovariektomií (dle dokumentace benigni histologický nález). Pacientka je t.č. bez obtíží. Bolesti zad neguje. Fyziologické funkce jsou v normě. Pohybová aktivita je nízká při sedavém zaměstnání, pravidelně necvičí. Mléčné výrobky toleruje, ale jejich příjem je nižší (2-3 x týdně).
Rodinná anamnéza:
matka léčena pro těžkou postmenopauzální osteoporózu, mnohočetné kompresivní deformity obratlů, fr. krčku stehenní kosti
Osobní anamnéza:
- Flebotrombóza LDK v r. 1979
- Chronická žilní insuficience, varixy dolních končetin oboustranně
- Trombocytémie primární dg. v r. 1980, dispenzarizována hematologem
- Chronická lymfocytární thyreoiditis dg. v roce 1985, při léčbě levothyroxinem euthyreoidní
- Cholecystektomie pro litiázu v r. 1979, bez obtíží
- Fraktura Th10 (mírného stupně) po pádu v roce 2003, bez další léčby
Objektivní nález:
výška: 166 cm (v 25 letech udává výšku 168 cm); váha: 69 kg (v 25 letech udává váhu 60 kg); BMI 25 kg/m2; TK 130/70 torr; P 68/min pravidelný
Odchylky od normálního nálezu: jizva po cholecystektomii a dolní střední laparotomii, varixy DK oboustranně, bez známek zánětu, jinak normální fyzikální nález
Z výsledků vyšetření:
Denzitometrické vyšetření (změny L páteře viz obrázek): BMD L1-L4: 0,736 g/cm2 , T-skóre: -2,8; BMD Total Femur: 0,863 g/cm2 ; T-skóre: -0,6; BMD krček: 0,661 g/cm2 ; T-skóre: -1,7; Závěr: v.s. osteoporóza, od r. 2005 významné zhoršení nálezu v oblasti bederní páteře (snížení BMD o 0,088 g/cm2, LSC operátora na denzitometru 0,018 g/cm2). Nález v proximálním femoru bez významných změn. Základní biochemické vyšetření< včetně vyšetření moče s 24 hod odpady vápníku a fosforu, parathormonu a kalcidiolu v normě. Odchylky: Krevní obraz: Destičky: 659 10^9/l [131..364]
Biochemické markery kostní remodelace: S_β-CrossLaps: 863,3 ng/l [79..445]; S_PINP: 51,36 ug/l [19,0..84,0]
Diagnostický závěr:
postmenopauzální osteoporóza, významné zhoršení nálezu v bederní páteři v souvislosti s deficitem estrogenů po bilaterální ovariektomii. Vysoké riziko zlomeniny obratle: prodělaná kompresivní deformita obratle Th10, pozitivní rodinná anamnéza, zrychlená kostní resorpce (dokumentovaný významný úbytek BMD, vysoký marker kostní resorpce).
Rozhodnutí o léčbě:
vzhledem k vysokému absolutnímu riziku zlomeniny zvažujeme k substituci vitaminem D3 (800-1200 IU/denně) a vápníkem farmakoterapii. U pacientky je kontraindikována substituce estrogeny nebo léčba raloxifenem vzhledem ke zvýšenému riziku tromboembolické nemoci (pozitivní anamnéza flebotrombózy, primární trombocytémie). Při negativní anamnéze dyspeptických obtíží nasazena léčba p.o. ibandronátem (Bonviva 150 mg tbl. 1 x měsíčně), Vigantol gtt 1-2 kapky denně, Caltrate plus 1 -2 tbl. denně dle příjmu mléčných výrobků. Doporučeno zvýšit příjem mléčných vyrobků a pravidelné pohybové aktivity (cvičení).
Komplikace léčby:
po 2 měsících léčby se objevila pyróza a intermitentní bolesti v oblasti epigastria. Při trvajících dyspeptických obtížích i po vysazení léčby Bonvivou, nasazena léčba blokátory protonové pumpy a provedena gastroskopie s nálezem masivního duodenogastrického refluxu (sliznice jícnu, žaludku a duodena klidná). Po léčbě blokátory protonové pumpy a prokinetiky obtíže pacientky postupně ustoupily. Léčbu perorálním ibandronátem jsme nahradili jeho nitrožilní aplikační formou (Bonviva i.v. 1 x 3 měsíce).
Výsledky:
Pacientka léčbu i.v. ibandronátem tolerovala bez nežádoucího účinku. Často popisované chřipkové příznaky (flu- like symptomy) ani jiné nežádoucí účinky jsme po první ani následných aplikacích i.v. ibandronatu nepozorovali. Po roční léčbě ibandronatem 3 mg i.v. jednou za 3 měsíce jsme prokázali významný nárůst denzity kostního minerálu (BMD) v bederní páteři (+ 0,041 g/cm2 , LSC operátora na našem denzitometru 0,018 g/cm2) (Obrázek) a snížení koncentrací markeru kostní resorpce (β-CTX v séru) a markeru kostní novotvorby (P1NP) do rozmezí premenopauzálních hodnot (Tabulka) .
Závěr:
Pacientka s intolerancí p.o. aminobisfosfonátu velmi dobře tolerovala léčbu i.v. ibandronátem. Signifikantní zvýšení BMD v bederní páteři a pokles markerů kostní remodelace do premenopauzálního rozmezí potvrzuje účinnost léčby i.v. ibandronátem.
Obrázek. Změny denzity kostního minerálu (BMD) bederní páteře u pacientky po bilaterální ovarektomii bez léčby (2005-2007) a po roce léčby (2007-2008) ibandronatem i.v. (Bonviva i.v. ) 3 mg nitrožilně jednou za 3 měsíce. HOLOGIC®
Tabulka. Změny markerů kostní remodelace po 12 měsíční léčbě i.v. ibandronatem (Bonviva i.v. ) 3 mg nitrožilně jednou za 3 měsíce.
| Marker kostní remodelace | Před léčbou | Po roční léčbě i.v. ibandronatem |
| S_β-CrossLaps [79..445 ng/l] | 863,3 | 236,8 |
| S-P1NP [19,0..84,0 µg/l] | 51,36 | 32,1 |