Kazuistiky z české praxe
Žena (51 let) léčená Bonvivou v Osteocentru v Havlíčkově Brodě
MUDr. František Šenk, Osteocentrum Havlíčkův Brod
Nynější onemocnění:
Pacientka ročník 1957 navštívila osteologickou ambulanci v roce 2003 vzhledem ke čtyřleté anamnéze užívání kortikosteroidů v rámci roztroušené sklerózy (RS). Vyšetření bylo doporučeno ošetřujícím neurologem. Udávala letité bolesti v zádech mírné až střední intenzity, především ve vynucených polohách. Jiné pohybové obtíže či omezení neměla. dodržuje diabetickou dietu, mléčné výrobky včetně mléka konzumuje ve větší míře teprve s diagnózou RS. Dyspeptické ani dysurické obtíže nemívá, pohyb má relativně dostatečný – preference chůze.
Rodinná anamnéza:
Otec zemřel na karcinom prostaty, matka, diabetička, zemřela na karcinom tlustého střeva. Má tři zdravé děti, v rodině se nevyskytovalo zjevné onemocnění skeletu, popř. klinicky manifestovaná osteoporóza.
Osobní anamnéza:
RS byla u pacientky diagnostikována v roce 1999, od počátku léčena poměrně vysokými dávkami kortikosteroidů. V úvodu léčby užívala Prednison F v denní dávce 60mg s postupným snižováním na udržovací dávku 10mg denně. Poslední 2 roky užívá Medrol v dávce 24mg denně. Dále se léčí s dyslipidémií na simvastatinu, má krátce diagnostikovaný steroidní diabetes kompenzovaný dietou a klidný varikózní komplex dolních končetin. Je po operaci katarakty vlevo a tonsilektomii v dětství. Zlomila si pouze pravé zápěstí ve 36 letech při pádu s kola.
Gynekologická anamnéza:
menstruační cyklus má pravidelný, je po 3 fyziologických graviditách a jednom potratu.
Medikace:
ranitidin, kalium chloratum a vitamínové potravinové doplňky, nikdy neužívala kalcium, vitamin D ani antiresorpční preparáty. Na bolesti občas užívá ibruprofen.
Sociální anamnéza:
je v plném invalidním důchodu, pracovala jako prodavačka
Abúzus:
neguje
Objektivní nález:
Somatický nález u pacientky přiměřený k věku, náznak hyperkyfózy hrudní páteře, krevní tlak 120/80 mmHg. Vstupní tělesná výška 165 cm (maximum 168 cm) a váha 65 kg.
Z výsledků vyšetření:
V roce 2003 bylo provedeno ultrazvukové denzitometrické vyšetření (Cuba McCue) patní kosti s nálezem přiměřené osteopénie (Tu -1,67, Zu -0,55, exp. 87%) a předloketní DXA vyšetření (OsteoPlan) s T-skóre v ultradistálním předloktí v pásmu věku nepřiměřené osteopénie (-1,5 SD). Základní laboratorní výsledky byly bez patologie v kalcium-fosfátovém (Ca-P) metabolismu jak v séru tak moči za 24 hod. Jaterní i ledvinné funkce byly v normě, včetně krevního obrazu a hormonů štítnice. RTG L a Th páteře neprokázalo kompresivní fraktury, pouze lehké zklínovatění obratlů ve vrcholu hrudní hyperkyfózy.
Průběh:
Nemocná byla zaléčena kalciem a vitaminem D (Vitacalcin plv. 500 mg denně, Vigantol gtt. 2 kapky denně). Byla objednána pro relativně vysoké riziko demineralizace skeletu na kontrolu za rok. Přichází až za 3 roky, v roce 2006. Nově má v anamnéze frakturu levého humeru a levého zápěstí po pádu na náledí v roce 2004. Medrol užívá v dávce 16mg denně, Vitacalcin tbl 250mg 2x1 a Vigantol gtt 3 denně.
Měřena kostní denzita přístrojem Lunar prodigy – v oblasti páteře nehomogenní rozložení denzity, v oblasti L1-4 pásmo nepřiměřené osteopénie (T-skóre -2,3), nadhodnocení zejména obratl. těly L2-3, v oblasti L4 T-skóre -3,2. V oblasti prox. femuru pásmo výrazné osteoporózy s T-skóre -3,4, v krčku femuru hraniční osteopénie s T-skóre -2,4. V laboratorním nálezu S-Ca 2,24 mmol/l, S-P 0,93 mmol/l, ALP 1 ukat/l, U-Ca 5,02 mmol/l, U-Ca/24 hod 10,54 mmol/d při diuréze 2100 ml moče. Osteokalcin 3,6 ng/ml, CTX 0,312 ng/ml, PTH 63,3 pg/ml.
Diagnostický závěr:
Uzavřeno jako sekundární demineralizace skeletu typu glukokortikoidy indukovaná osteoporóza u premenopauzální pacientky s kumulací apendikul. fraktur skeletu po pádech s vyrovnaným Ca-P metabolismem, přiměřeným kostním obratem a lehce elevovanou hladinou PTH v rámci susp. sekundární HPT. V léčbě nasazen alendronát 70mg 1x týdně (Fosamax 70mg) a Kombi-kalz 1000/880 1x1 sáček denně.
V prvním roce léčby alendronátem opakovaně pokles CTX na hranici měřitelnosti, osteokalcin zůstává přiměřený, v normě, dochází k poklesu PTH na hodnotu 53 pg/ml. Při kontrolní denzitometrii po roce je patrný nesignifikantní nárůst denzity v obou oblastech zájmu – BMD L1-4 T-skóre -2,2, odchylka + 1,6%, v prox. femuru T-skóre -3,3, odchylka + 2,2%, v krčku T-skóre -2,6. Vzhledem k trvalé výrazné supresi osteoresorpce při zachované přiměřené úrovni osteoapozice a vzhledem k nesignifikantním změnám denzity převádíme pacientku na ibandronat 150mg 1x měsíčně (Bonviva 150mg) v kombinaci s Kombi-kalzem 1000/880 1x denně.
V průběhu dalšího roku zůstává hladina osteokalcinu stále v přiměřeném rozmezí, je patrný lehký vzestup hladiny CTX, Ca-P metabolizmus včetně aktivity ALP zůstávají v normě.
Po druhém roce léčby bisfosfonáty (po roce léčby Bonvivou 150mg) je patrný nesignifikantní nárůst denzity v oblasti páteře, v oblasti prox. femuru je vzestup denzity statisticky významný – BMD L1-4 T-skóre -2 (+1,7%), prox. femur T-skóre -3 (+5%), v krčku zůstává T-skóre -2,6.
Výsledek:
po přechodu na jednoměsíční formu léčby bisfosfonátem jsme zaznamenali signifikantní vzestup denzity v oblasti proximálního femuru, v oblasti páteře denzita vzrostla pouze nesignifikantně. Laboratorní parametry Ca-P metabolizmu zůstávají v normě, podařilo se zvýšit hladiny CTX bez ovlivnění úrovně osteokalcinu.
Pacientka hodnotí léčbu velice kladně. V popředí subjektivního hodnocení dominuje lepší GIT snášenlivost jednoměsíční formy a pohodlný dávkovací interval.