Clinical Updates
Terapie glukokortikoidy indukované osteoporózy
Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza (GIO) je poměrně běžné postižení, které ústí v signifikantní morbiditu a mortalitu. Účinky glukokortikoidů na kosti zahrnují jak přímé, tak nepřímé vlivy a jejich výsledkem není nic jiného než tranzientní zvýšení kostní resorpce doprovázené snížením kostní formace, což je stav udržovaný po celou dobu kortikoterapie.
Rapidní kostní ztráta a zvýšené riziko vzniku zlomenin se objevují již časně po zahájení léčby glukokortikoidy a obojí je závislé na dávce. Zvýšení rizika vzniku fraktur je částečně nezávislé na kostní minerální denzitě (BMD), pravděpodobně jako důsledek změn vlastností kostní hmoty a zvýšeného rizika pádů.
Epidemiologie
Perorální glukokortikoidy jsou předepisovány u téměř 2,5 % pacientů ve věku mezi 70 a 79 lety, a to z celé řady indikací. Zvýšené riziko vzniku fraktur bylo demonstrováno u denních dávek již kolem 2,5–7,5 mg a se zvyšující se denní dávkou dále stoupá. Řada studií prokázala také spojitost mezi kumulativní dávkou a rizikem vzniku zlomenin. Toto zvýšené riziko je pozorováno během prvních 3–6 měsíců léčby a koreluje s rapidní kostní ztrátou v kyčli i páteři. Po vysazení kortikoterapie pak následuje opětovný pokles rizika vzniku fraktur, ačkoliv není zcela jasné, zda je tento pokles úplný.
Většina epidemiologických dat vychází z kortikoterapie podávané kontinuálně po dobu 3–6 měsíců nebo déle. Studie u pacientů užívajících inhalační glukokortikoidy napovídají, že i zde mohou mít vysoké dávky vedlejší účinky na BMD. Malý vzestup rizika vzniku zlomenin byl popsán u dětí a dospělých na léčbě právě inhalačními kortikoidy, avšak podobné riziko bylo zjištěno i u pacientů užívajících nesteroidní bronchodilatancia.
Patofyziologie
GIO je charakterizovaná časnou fází zvýšené kostní resorpce, která vede ke zvýšení podílu remodelace, a to ve spojitosti s poklesem kostní formace. Tento stav přetrvává po celou dobu léčby kortikoidy, jak již bylo zmíněno výše. Uvedené změny jsou v některých ohledech podobné jako u postmenopauzální osteoporózy, ale v jiných se naopak liší. GIO i postmenopauzální osteoporóza jsou například spojené se snížením kostní formace na buněčné úrovni a tento účinek je kvantitativně vyšší u GIO.
Mechanismus glukokortikoidy zprostředkovaného vzestupu kostní resorpce nebyl dosud plně objasněn, ale zahrnuje zvýšení osteoblastické produkce makrofágového kolonie stimulujícího faktoru a ligandu pro receptor, který aktivuje nukleární faktor kappa-beta (RANKL), a nárůst osteoklastogeneze a prodloužení životnosti osteoklastů.
Tranzientní změny mohou být limitovány účinnou supresí osteoblastogeneze glukokortikoidy, což vede ke snížení produkce RANKL. Navíc existují důkazy, že dlouhodobé užívání glukokortikoidů je spojeno s poklesem osteoblastogeneze; to je při současném zvýšení apoptózy osteoblastů vysvětlením snížené kostní přestavby a kostní formace na buněčné úrovni. S glukokortikoidy indukovanou kostní ztrátou také nepřímo souvisí hypogonadismus, snížená produkce inzulínu podobného růstového faktoru (IGF) a zvýšené ztráty kalcia ledvinami a střevem. Důkazy stran sekundárního hyperparatyroidismu chybějí.
Navzdory rostoucím obavám a varováním však zůstává osteoporóza jako komplikace léčby glukokortikoidy podceňovaná a primární prevence GIO je v současných guidelines často nedostatečně zdůrazňovaná. Mezi léky první volby v prevenci vzniku zlomenin u pacientů léčených glukokortikoidy patří bisfosfonáty a jako druhá možnost teriparatid. Současně jsou u většiny pacientů jako doplňková terapie předepisovány vitamín D a kalcium.
A ačkoliv jsou pro tyto indikace schváleny alendronát a risendronát v jedné denní dávce, jako účinnější se jeví týdenní podávání, které zlepšuje compliance pacientů. Intravenózní zolendronát je indikován, pouze pokud nejsou perorální bisfosfonáty tolerovány nebo adekvátně absorbovány nebo při špatné compliance. Teriparatid je v druhé linii zejména pro vysoké náklady.
(pes)
Zdroj: Nat Rev Rheumatol CME. 2010; 6 (2): 82–88