Clinical Updates
Kostní ztráta a zlomeniny při onemocnění roztroušenou sklerózou
Roztroušená skleróza (RS) postihuje centrální nervový systém, přičemž ve svém důsledku vede až k invaliditě, a komplikacemi tohoto onemocnění jsou mimo jiné také kostní ztráta a zlomeniny. Navzdory tomu, že osteoporóza i zlomeniny jsou vnímány jako jedny ze základních zdravotních problémů současné populace, nebyl mechanismus jejich vzniku u pacientů s RS dostatečně prozkoumán. V následujícím textu jsou proto shrnuty epidemiologie a patofyziologické mechanismy právě u těchto pacientů.
Při roztroušené skleróze se pacienti setkávají se svalovou slabostí, poruchami koordinace a stability, poruchami zraku a kognitivních funkcí a s narůstajícím omezením hybnosti. Kromě toho mají hned několik rizikových faktorů pro osteoporózu a vznik fraktur. Patří sem kromě únavy svalová slabost a s ní přicházející omezení hybnosti, dále farmakologická terapie (zejména kortikoterapie), spazmy a ztuhlost v důsledku porušené inervace svalů a samozřejmě také časté pády dané diskoordinací. Svoji roli sehrávají i časté deprese, které vedou nejen k omezení mobility pacientů, ale také k horší spolupráci s lékaři.
Už u relativně mladých mužů s RS (průměrný věk 51,29 ± 8,7 roku) může být v celých 80 % případů stav kostí klasifikován jako osteopenie nebo osteoporóza. Studie využívající data ze severoamerického registru NARCOMS (North American Research Committee on Multiple Sclerosis) udává, že více než 25 % pacientů má nízkou kostní hmotu, zatímco 15 % má anamnézu zlomeniny ve věku nad 13 let. U těch, kteří se setkali se zlomeninou, mělo 46,2 % zlomeninu mnohočetnou, 35,2 % zlomeninu zápěstí, 11,1 % vertebrální zlomeninu a 7,4 % zlomeninu kyčle. Kromě toho 15,1 % zúčastněných mělo jeden klinický rizikový faktor pro frakturu (kromě věku), 25 % mělo rizikové faktory dva a 57,7 % pak tři. Více než polovina pacientů se zlomeninou udávala užívání suplementace kalcia, 68,8 % užívání vitamínu D nebo multivitamínu s vitamínem D a 25,5 % užívalo bisfosfonáty.
Patofyziologie kostní ztráty je při invaliditě multifaktoriální. Hlavní příčina osteoporózy však ještě není plně pochopena. Přestože byl tento problém zaznamenán již před 50 lety, většina lékařů se domnívá, že imobilizace mezi hlavní etiologické faktory nepatří. Co se týče dopadu spasticity na BMD (kostní minerální denzitu), i zde ukázaly studie provedené u pacientů s poraněním míchy kontroverzní výsledky.
Pouze jedna studie zatím hodnotila vztah mezi spasticitou a pevností kostí u pacientů s RS kvantitativním ultrazvukem. Měřila se kortikalis za využití tibiální rychlosti zvuku (SOS, speed of sound) v místě její diafýzy. Výsledky ukázaly u ženské podskupiny pacientů s RS zachovanou pevnost kostí a zvýšenou SOS ve vazbě na spasticitu. Pacienti s RS měli vyšší incidenci deficience vitamínu D definované jako pokles hladiny 25-OHD pod 20 ng/ml. Důvodem může být kombinace nízkého příjmu vitamínu D ve stravě a vyhýbání se slunečnímu záření, neboť sluneční záření může zhoršovat příznaky RS.
Kromě suplementace vitamínu D by pacienti s RS měli dbát na dostatečný přívod vápníku a samozřejmě musíme zmínit antiosteoporotické léky. Zvláštní pozornost musí být věnována již zmíněným pádům, respektive jejich prevenci. Podstatným faktem je, že WHO se ve svých guidelines a doporučeních stran postmenopauzální osteoporózy zaměřila převážně na zdravé lidi, avšak pro pacienty s RS žádná guidelines ohledně měření BMD ustanovena nebyla. Ta by se tedy jistě měla stát námětem budoucích studií.
(pes)
Zdroj: Yannis Dionyssiotis. Bone loss and fractures in multiple sclerosis: focus on epidemiologic and physiopathological features. International Journal of General medicine 2011: 4 (505–509); doi: 10.2147/IJGM.S22255